Stillzeit

Anfragender

Anrede ■

Frau
Herr

Name, Vorname ■

Institution

Titel ■

Arzt
Apotheker
Hebamme
Anderes

Wenn Arzt, Fachrichtung

Adresse ■

Adresszusatz

PLZ ■

Ort ■

Telefonnummer ■

Email-Adresse ■

Patientin

Initialen ■

Geburtsdatum ■

-- 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 . -- Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember . -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  

Stillanamnese bei vorherigen Kindern

Stillwunsch aktuell ■

Ja, ungedingt
Ja, bedingt
Nein

Kind

Schon geboren ■

Ja
Nein

Wenn ja: Geburtsdatum

-- 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 . -- Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember . -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  

Wenn nein: Schwangerschaftswoche

Geschlecht ■

m
w
unbekannt

Länge bei Geburt (in cm)

Gebuchtsgewicht (in g)

Aktuelles Gewicht (in g)

Bisher gestillt ■

ja, voll
ja, teilweise
nein

Trinkschwäche ■

Ja
Nein

Kind gesund ■

Ja
Nein

Wenn nein: Kommentar

Bisherige kindliche Entwicklung ■

unauffällig
auffällig

Wenn auffällig: wie

Andere Informationen

Aktuelle Anamnese der Mutter ■

Erkrankungen der Mutter ■

Aktuelle Medikamente, Phytotherapeutika und Nahrungsergänzungsmittel ■

Präparat / Indikation / Dosis / Applikationsart / Dosisintervall / Therapiezeitraum

Aktuelle Medikamente des Kindes

Therapeutisches Drug Monitoring

Substanz, Datum, Uhrzeit der Blutentnahme, letzte Einnahme des Medikamentes, Konzentration, Normwert

Noxen

Nikotin ■

Ja
Nein

Wenn ja: Anzahl Zigarette(n) pro Tag

Alkohol ■

Ja
Nein

Wenn ja: Menge

Drogen ■

Ja
Nein

Wenn ja: welche