SSRI in Schwangerschaft und Stillzeit
SSRI in der Schwangerschaft
Generell konnte unter SSRI ein erhöhtes Risiko für Frühgeburtlichkeit festgestellt werden. Nach (1) liegt dieses Risiko unter SSRI- Behandlung bei 9,4 % vs. 6,6 % ohne SSRI- Behandlung. Nach (1,4,5,6) existiert für SSRI als Substanzgruppe kein eindeutig erhöhtes Risiko für allgemeine Fehlbildungen. Studien an einzelnen Substanzen, z. B. Paroxetin, lassen die Möglichkeit einer erhöhten Malformationsrate allerdings möglich erscheinen (3,4,5). Einzelne SSRI können eindeutig mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit spezifischer Missbildungen assoziiert werden (5). Anencephalie (OR 2,4), Kraniosynostose (OR 2,5) und Omphalocele (OR 2,8) treten unter mütterlicher SSRI- Exposition signifikant häufiger auf (5). Anpassungsstörungen (Temperaturregulationstörungen, respiratorische Störungen, metabolische Störungen) und eine erhöhte Krampfbereitschaft des Neugeborenen traten nach intrauteriner SSRI-Exposition signifikant häufiger auf. Weiterhin wird der Gebrauch von SSRI in der Schwangerschaft mit dem Auftreten persistierender pulmonaler Hypertension beim Neugeborenen assoziiert. Der Mechanismus ist unklar, aber das Risiko ca. 5- bis 6fach erhöht (2).
Generell lässt sich sagen, dass das Risiko für Malformationen, Frühgeburtlichkeit oder Anpassungsstörungen des Neugeborenen unter SSRI-Einnahme der Mutter zwar erhöht, das absolute Risiko für diese Ereignisse allerdings weiterhin gering ist. Beispielsweise wird das absolute Risiko für eine Analatresie oder rechtsventrikuläre Ausflussstörung mit 5.5 Fällen auf 10.000 Lebendgeburten angegeben. Selbst wenn ein SSRI dieses Risiko um einen 4fachen Faktor erhöht, ist das Risiko, ein betroffenes Kind zu bekommen, immer noch nur 0,2 %. (5,6). Zu beachten ist ein SSRI- Entzugssyndrom beim Neugeborenen, wenn es intrauterin einem SSRI ausgesetzt war: Zittrigkeit, Übererregbarkeit, erhöhter Muskeltonus. Besonders die ersten 2 Lebenstage sollte das Kind auf diese Symptome hin beobachtet werden. Weiterhin wurde auf eine möglicherweise erhöhte peri- und postpartale Blutungsbereitschaft bei Mutter und Kind hingewiesen, wenn der SSRI bis an die Geburt hin gegeben wurde (9).
Fluoxetin wird relativ häufig in der Schwangerschaft gegeben. Ob es zu mehr Fehlbildungen unter der Substanz kommt, wird diskutiert, es kann jedenfalls keine klare Assoziation hergestellt werden (9). Allerdings scheint ein höheres Risiko für Frühgeburtlichkeit und schlechte Adaptation des Neugeborenen zu bestehen (11). Zu beachten ist, wie bei den anderen SSRI auch, dass es beim Neugeborenen zu Entzugserscheinungen kommen kann. Für die Stillzeit eignet sich Fluoxetin wegen seiner ungünstigen pharmakokinetischen Eigenschaften allerdings nicht (s. u.).
Paroxetin Unter Paroxetineinnahme im ersten Trimester scheint das Risiko für fetale Malformationen signifikant erhöht (3,4,6). Wird ein Fetus im ersten Trimester mit Paroxetin (mit oder ohne Komedikation) exponiert, so ist die Prävalenz kongenitaler Malformationen um 76 % erhöht, die von kardialen Missbildungen um 68 % im Vergleich zu Patientinnen unter Behandlung mit anderen Antidepressiva. Als Monotherapie ist nach dieser Studie die Prävalenz aller Missbildungen um 89% gegenüber Patientinnen unter anderen Antidepressiva erhöht. Eine Omphalozele tritt unter Paroxetin signifikant häufiger auf (4). Rechtsventrikuläre Ausflussbehinderungen treten unter Paroxetin offenbar ebenfalls häufiger auf, OR 2,5. Eine Assoziation zwischen häufigerem Auftreten von Neuralrohrdefekten und Fussdeformationen und Paroxetin wird diskutiert (5).
Sertralin Unter Sertralinexposition im ersten Trimester scheint das Auftreten einer Omphalozele erhöht, OR 5.7. Septale Defekte kommen unter Sertralinexposition offenbar ebenfalls häufiger vor, OR 2. Eine Assoziation zwischen häufigerem Auftreten von Analatresie und Sertralin wird diskutiert (5).
SSRI und Stillen
Es wird geschätzt, dass 12-26 % der stillenden Mütter unter Depressionen leiden. Ist dieses pharmakologisch behandlungsbedürftig, so bedeutet dies - eine sorgfältige Auswahl des Antidepressivums und Beobachtung von Mutter und Säugling vorausgesetzt – nicht unbedingt, dass abgestillt werden muss. Die WHO Working Group on Drugs and Human Lactation stuft einige SSRI als „wahrscheinlich sicher“ ein. Eine Kombinationstherapie sollte allerdings kritisch beurteilt werden.
Paroxetin hat von den SSRI einen sehr niedrigen Transfer in die Muttermilch. Es wurden in kleineren Studien/ Einzelfallberichten keine schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen beim gestillten Kind beschrieben (7,9). Dennoch rät der Hersteller zum Abstillen unter Paroxetintherapie.
Sertralin scheint in der Stillzeit relativ sicher für den Säugling zu sein. Der Hersteller rät zu einer sorgfältigen Indikationsstellung und warnt zudem vor Absetzsyptomen beim Neugeborenen, wenn Sertralin in der Schwangerschaft eingesetzt wurde.
Fluoxetin hat, die Metaboliten eingerechnet, mit 1 Woche die längste Halbwertszeit unter den SSRI und könnte beim Säugling akkumulieren. Mütterliche Serumkonzentration, Konzentration in der Milch und Säuglingsserumkonzentration korrelieren gut. Unter einer mütterlichen Dosis von 20 mg/die wurden beim Säugling therapeutische Plasmakonzentrationen gemessen. Zudem gibt es offenbar eine stereoselektive Disposition von Fluoxetin und seines aktiven Metaboliten, die biologisch aktiven Enantiomere akkumulieren beim Säugling und sind relativ höher als bei der Mutter. Der M/P Quotient beträgt 0,25. Laut Herstellerangaben und auch nach (7,9,10) wird Fluoxetin für stillende Frauen nicht empfohlen.
Citalopram geht mit einer relativen Dosis von etwa 5 % auf das Kind über und erreicht dort 1/15 des mütterlichen Serumspiegels. In anderen Studie ist von 9 % die Rede. Über 24 Stunden gemittelt beträgt der M/P Quotient 1,8. Bei einem Säugling wurde von unruhigem Schlaf berichtet, welcher sich nach Einführen von zwei Flaschenmahlzeiten und Halbierung der mütterlichen Dosis erholte (9).
Gesamthaft gesehen erfordert der Einsatz von SSRI in der Stillzeit eine enge Indikationsstellung und ein genaues Beobachten des Säuglings. Weiterhin muss dieser, wenn er schon intrauterin SSRI ausgesetzt war, auf Absetzsymptome hin beobachtet werden. Das Antidepressivum sollte nach dem Stillen und vor der Schlafenszeit des Säuglings eingenommen werden, um das Trinken während Plasmaspiegelspitzen zu vermeiden. Bei Bedarf kann in dieser Zeit auch einmal eine Flaschenmahlzeit gegeben werden. Plasmaspiegelbestimmungen bei Mutter und evtl. auch dem gestillten Kind können durchgeführt werden (12). Sertralin und Paroxetin werden als relativ sichere First-Line SSRI in der Stillzeit angesehen (7,9,10). Citalopram wird eher kontrovers für die Stillzeit diskutiert, Fluoxetin sollte als letzte Wahl in der Stillzeit gelten bzw. nicht gegeben werden. Unter beiden Substanzen wurden mehr (aber eher leichtgradige) unerwünschte Wirkungen beim Säugling beobachtet. Beide Substanzen können beim Säugling Plasmaspiegel erreichen, die > 10 % der mütterlichen betragen.
Literatur
(1) Davies RL 2007: Risks of congenital malformations and perinatal events among infants exposed to antidepressant medications during pregnancy.
(2) Källén B 2008: Maternal use of selective serotonin re-uptake inhibitors and persistent pulmonary hypertension of the newborn.
(3) Cole JA 2007: Paroxetine in the first trimester and the prevalence of congenital malformations.
(4) Louik C 2007: First-trimester use of selective serotonin-reuptake inhibitors and the risk of birth defects.
(5) Alwan S 2007: Use of selective serotonin-reuptake inhibitors in pregnancy and the risk of birth defects.
(6) Greene MF 2007: Teratogenicity of SSRIs--serious concern or much ado about little?
(7) Gentile S 2007: Use of contemporary antidepressants during breastfeeding: a proposal for a specific safety index.
(8) Bennett PN and the WHO Working Group, editors. Drugs and human lactation, 2nd ed Amsterdam: Elsevier, 1997.
(9) Schäfer C, Spielmann H: Arzneiverordnung in Schwangerschaft und Stillzeit. Urban und Fischer, 6. Auflage 2001
(10) Eberhard-Gran M 2006: Use of psychotropic medications in treating mood disorders during lactation: practical recommendations.
(11) Chambers CD 1996: Birth outcomes in pregnant women taking fluoxetine.
(12) Payne JL: Antidepressant use in the postpartum period: practical considerations.
